就診須知
 
 
病歷申請
更新日期:2017/09/05
 

一、申請說明及流程:

  1.  申請者請先備妥:
    (1)病歷複製本申請單暨委託同意書。
    (2) 應具備證明文件(參閱申請人及應具備文件)
  2. 表格下載:病歷複製本申請單暨委託同意書
  3. 申請作業流程及注意事項:
  • 住院病人請向病房書記辦理。
  • 申請出院病歷摘要者,請出院至少 7 日後再申請。
  • 醫師診斷書或醫師證明書,請參閱「診斷、證明書申請」。
  • ·X 光報告(影像),請洽門診大樓「文件申請櫃台」申請,至門診大樓「放射科領取光碟片」※受理時間08:30 – 12:00,14:00 - 21:00
  • X 光報告(文字),請洽門診大樓「文件申請櫃台」申請,申請方式同「病歷資料申請」。 
 

現場申請

受理時間

星期一~星期五:08:30-21:00
星期六:08:30-12:30
※ 下午時段12:30~14:00及晚上時段 17:30~18:30 申請人數較少,歡迎多加利用。

申辦地點

門診大樓一樓文件申請櫃台,請先至取號機按「轉介,申請文件」選項服務,等待依序叫號辦理。

申請流程
  1. 可至本院網頁下載或至現場填寫『申請 單暨委託同意書』。
  2. 請先至取號機按「轉介,申請文件」選項服務,等待依序叫號辦理。
  3. 承辦窗口(人)核對證件
  4. 確認所需申請內容。
    須抽調病歷影印者待完成後電話通知取件。
  5. 以申請張數,開立繳費單。
作業時程
  1. 1.病歷影印或報告影印:
    原則上均為「當日取件」現場等候約 30 分鐘。
    但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件。
  2. 「全本病歷」及「中文病歷摘要」需送請醫師彙整,至多 14 個工作天。

取件方式

現場取件。(如有需要郵寄可於申請時告知承辦人,自行負擔郵寄費用)



二、申請人及應具備文件:
申請人及應具備文件 
※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!

資料及申請人

具備文件

本人申請 身分證件正本。如:身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件。
代理人申請
病人身分證件正本。
代理人身分證件正本。
病人之委託同意書。

法定代理人申請
(未成年人或禁治產者資料)

法定代理人身分證件正本。
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證件正本)。
代理人申請
(未成年人或禁治產者資料)
法定代理人身分證件正本。
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證件正本)。
法定代理人之委託同意書。
代理人身分證件正本。
法院裁決書正本。
戶籍謄本正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)

具繼承權者(依民法第 1138、1144 條規定)之身分證件正本。
與病人之關係證明文件。
病人除戶證明(戶籍謄本正本或死亡證明書正本)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。
申請費用:
基本費100元+每張5元
其他注意事項:
  1. 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  2. 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔。證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒。
  3. 取件時間以 5天為限,未領件視同作廢,如有需要請重新申請。
  4. 諮詢電話:03-9543131 轉分機:3190。

三、表單文件下載:

 

 
 
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