【病歷申請】
1. 申請說明及流程
| 現場申請 | |
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| 受理時間 |
1. 星期一至星期五08:30-21:00 (下午12:30-14:00/ 晚上17:30~18:30申請人數較少，歡迎多加利用) 2. 星期六：上午8:30-12:30 |
| 申辦地點 | 門診大樓一樓「申請文件櫃台」，請先至取號機按「轉介、申請文件」選項服務，等待依序叫號辦理 |
| 申請流程 |
1. 可至本院網頁下載或至現場填寫『申請單暨委託同意書』。 2. 請先至取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待依序叫號辦理。 3. 承辦窗口(人)核對證件。 4. 確認所需申請內容。須抽調病歷影印者待完成後電話通知取件。 5. 以申請的張數進行繳費，並開立收據。 |
| 作業時程 |
1. 病歷影印或報告影印：原則上均為「當日取件」，現場等候約 30 分鐘；若病歷頁數過多，需有較長之行政處理時間，將與申請人協商擇日取件 2. 「全本病歷」及「中文病歷摘要」需送請醫師彙整，至多 14 個工作天。 |
| 取件方式 | 現場取件 (如有需要郵寄可於申請時告知承辦人，自行負擔郵寄費用) |
| 申請費用 |
病歷複製基本費 100元(次)+每張5元。若為保險核保或理賠者，請先洽詢保險公司，具體了解保險公司需要的病歷項目，以便提供正確的資料。 中文出院病歷摘要，200元/一份。 |
| 申請費用 | |||
| 項目 | 費用別 | 金額 | 備註 |
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病歷複製 |
基本費 |
$100 |
每次 |
| 中文病摘 | $200 |
每次住院分別計份、 門急診分科分醫師計份 |
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| 影印費 | $5 | 每張(含病摘、病歷、報告) | |
| 一般X光類 | 複製費 | $200 | 每張 |
| CT、MRI、PET CT及其他影像類 | 複製費 | $300 | 每張 |
| 一般X光及CT、MRI含其它類拷貝 | 複製費 | $500 | 每張 |
| 資料超出一張光碟 | 複製費 | $100 | 每張 |
2. 注意事項
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為確保病人本人隱私，請配合於申請或領件時，提供【1.病人本人身分證正本】及【2.委託書】，以供查驗、影印存檔；證件不齊全或為影印本者恕不受理，尚祈見諒；取件時間以 5天為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。
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正在住院中的病人申請各種檢查報告、病歷及影像複製，請向各護理站申請辦理，本院將於七天內交付。若出院後始申請辦理者，出院至少 7 日後再請至門診大樓申請文件櫃檯辦理。
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X 光報告(影像)(文字)，請洽門診大樓「申請文件櫃台」申請。
- 諮詢電話：03-9543131 分機3190。
3. 下載申請表格
4. 申請人及應具備文件
※病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理，尚祈見諒！
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資料及申請人 |
具備文件資料 |
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本人申請 |
身分證件正本。如：身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件。 |
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代理人申請 |
病人身分證件正本。 代理人身分證件正本。 病人之委託同意書。 |
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法定代理人申請 |
法定代理人身分證件正本。 法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿正本或病人身分證件正本）。 |
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代理人申請 |
法定代理人身分證件正本。 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證件正本)。 法定代理人之委託同意書。 代理人身分證件正本。 法院裁決書正本。 戶籍謄本正本。 |
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具繼承權者申請 |
具繼承權者(依民法第 1138、1144 條規定)之身分證件正本。 與病人之關係證明文件。 病人除戶證明（戶籍謄本正本或死亡證明書正本）。
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【診斷書申請】
1. 注意事項
申請者應由病人本人、法定代理人或經其授權之人申請，授權者應持書面授權書及證明文件，若病人已死亡或無法表達意思時，由其親屬或家屬提出申請、或病人或其法定代理人明示反對特定人申請，並記錄於病歷時，則不在此限。
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申請人 |
具備文件 |
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本人申請 |
申請人本人身分證正本（大人）、戶口名簿正本（小孩）或護照正本（外籍人士）。 |
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本人（或法定代理人）未能親自申請或領取診斷證明書者 |
均需填寫委託書 |
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受委託人申請 / 領取 |
1. 病人本人身分證正本。 2. 受委託人身分證正本。 3. 病人（或法定代理人）出具之委託書。 |
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未婚之未成年病人由法定代理人申請 / 領取 |
1. 法定代理人身分證正本。 2. 法定代理人與病人關係之證明文件（戶口名簿正本或病人身分證件正本）。 |
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未婚之未成年病人由受委託人申請 / 領取 |
1. 法定代理人身分證正本。 |
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往生者資料之申請 |
1. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。 |
2. 各診斷書申請費用及流程
本院相關診斷書、鑑定報告書之收費，以及申請資格、具備證件及應注意事項如下表，若您有需求請向護理站或診間洽詢。
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診斷書別 |
辦理流程 |
費用 |
注意事項 |
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醫療費用收據 （副本） |
1. 正本醫療費用收據遺失不能補發。 |
每份10元 年度醫療費用彙 總表（門診）100元 |
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一般診斷書 |
1. 門診病人：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳，再至取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理 。 |
1. 門診申辦 中文： 掛號費+每份80元 英文： 掛號費+每份200元 2. 急診申辦(限急診診斷書) 中文： 掛號費+每份80元 英文： 掛號費+每份200元 |
※住院或急診病友，若出院／離院當時未申請，日後需補開診斷書時請掛門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立。 |
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一般診斷書 （補發） |
請先至門診大樓一樓取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理。 |
每份80元 |
請先至取號機按「轉介，申請文件」選項服務 |
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甲種診斷書 |
1. 第一次申請：請掛門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立，再至門診大樓一樓取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理。 |
每份1,000元 |
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中文出生證明書 |
1. 第一次申請：病房護理站 |
每份40元 |
※當日可領取 限民國92年1月1日以後在本院出生者。 民國92年以前出生者，建議先請至戶政事務所辦理。 |
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英文出生證明書 |
1. 第一次申請：病房護理站 |
每份200元 |
※本證明書須送至醫務管理部開立，需時 7 個工作天，以電話通知申請人取件。 1. 曾領護照或其他外文證件者，請檢具護照正本或其他外文證件正本以憑核對影印後即歸還。 2. 請備妥出生者戶口名簿正本或身分證正本。 3.出生者父母親雙方身分證、護照正本，核對無誤並影印後即歸還正本。 4. 民國 92年以前以前出生者，除上述文件外，請再備妥中文出生證明正本(可至報戶口之戶政事務所辦理)。 |
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英文死亡證明書 |
1. 第一次申請：病房護理站 |
每份200元 |
請家屬先提供往生者英文姓名證件如護照，戶籍地址英譯。 |
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中文死亡證明書 （補發） |
1. 第一次申請：病房護理站 |
每份40元 |
往生者若為單身由父母申請（如父母往生由兄弟姐妹提出申請需填寫切結書、父母除戶謄本正本）出示身分證正本與往生者關係之證明文件。 |
| 勞工傷病診斷書 | 限門診病友： 掛號並經由主治醫師診斷後開立，結帳後， 請先至門診大樓一樓取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃 台依序叫號申請辦理。 |
每份80元 | |
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大陸同胞來台申請診斷書 |
每份800元 |
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大陸地配偶工作用診斷書 |
每份200元 |
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公勞農民保險殘礙診斷書 |
每份500元 |
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公教人員保險殘廢證明書 |
每份500元 |
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全民健康保險義肢給付申請書 |
每份100元 |
至健保局請領空白申請書 |
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重大傷病申請證明書 |
1. 門診病友：掛號並經由由主治醫師開立申請，抽號碼單結帳，診間護理人員送至病歷檔案組由醫事處負責窗口送審健保署，待電話通知。 2. 住院病友：在病房護理站申請，由病房醫師開立申請，出院時交付病人或家屬，請病人至住院大樓一樓住院櫃台組結帳。 |
每份100元 |
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死產/流產證明書 |
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每份100元 |
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聘僱外籍監護工診斷書 |
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每份1,300元 |
兩日內以掛號方式郵寄 |
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外籍監護工申請 （院外鑑定） |
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每份1,300元 |
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精神鑑斷書 |
視處理情況而定 |
每份10,000元 |
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英文健檢報告處理費 |
可至一般體檢科(成人體檢)或一般內科，家庭醫學部門診掛號，並依時至門診一樓一般體檢科櫃台取件。 |
每份 300元 |
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體檢報告-一般體檢中文影印 |
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每份50元 |
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性侵害事件驗傷診斷書 |
至急診部掛號由醫師驗傷診斷後開立。 |
每份300元 |
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