1. 申請出院病歷摘要，請出院至少七日後再申請。
2. 申請各種檢查報告、病歷及影像複製，請向各護理站申請辦理，本院將於七天內交付。若出院後始申請辦理者，請至門診大樓申請文件櫃檯辦理，相關費用如下:
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申請費用 |
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項目 |
費用別 |
金額 |
備註 |
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病歷複製 |
基本費 |
$100 |
每次 |
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影印費 |
$5 |
每張(含病摘、病歷、報告) |
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一般X光類 |
複製費 |
$200 |
每張 |
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CT、MRI、PET CT及其他影像類 |
複製費 |
$300 |
每張 |
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一般X光及CT、MRI含其它類拷貝 |
複製費 |
$500 |
每張 |
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資料超出一張光碟 |
複製費 |
$100 |
每張 |
3. 本院相關診斷書、鑑定報告書之收費，以及申請資格、具備證件及應注意事項如下表，若您有需求請向護理站或診間洽詢；申請者應由病人本人、法定代理人或經其授權之人申請，授權者應持書面授權書及證明文件，若病人已死亡或無法表達意思時，由其親屬或家屬提出申請、或病人或其法定代理人明示反對特定人申請，並記錄於病歷時，則不在此限。
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診斷書別 |
辦理流程 |
費用 |
注意事項 |
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醫療費用收據（副本） |
1.正本醫療費用收據遺失不能補發。 |
每份10元。 年度醫療費用彙總表（門診）100元 |
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一般診斷書 |
1.門診病人：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳，再至取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理 。 |
1.門診申辦 中文：掛號費100元，第一份80元 英文：掛號費100元，每份200元 2.急診申辦（限急診診斷書） 中文：掛號費100元，第一份80元 英文：掛號費100元，每份200元 |
※住院或急診病友，若出院／離院當時未申請，日後需補開診斷書時請掛門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立。 |
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一般診斷書（補發） |
請先至門診大樓一樓取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理。 |
每份80元 |
請先至取號機按「轉介，申請文件」選項服務 |
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甲種診斷書 |
1.第一次申請：請掛門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立，再至門診大樓一樓取號機按「轉介，申請文件」選項服務，等待12號櫃台依序叫號申請辦理。 |
每份1,000元 |
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中文出生證明書 |
1.第一次申請：病房護理站 |
每份40元 |
※當日可領取 限民國92年1月1日以後在本院出生者。 民國92年以前出生者，建議先請至戶政事務所辦理。 |
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英文出生證明書 |
1.第一次申請：病房護理站 |
每份200元 |
※本證明書須送至醫務管理部開立，需時 7 個工作天，以電話通知申請人取件。 1.曾領護照或其他外文證件者，請檢具護照正本或其他外文證件正本以憑核對影印後即歸還。 2.請備妥出生者戶口名簿正本或身分證正本。 3.民國 92年以前以前出生者，除上述文件外，請再備妥中文出生證明正本。（可至報戶口之戶政事務所辦理） |
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英文死亡證明書 |
1.第一次申請：病房護理站 |
每份200元 |
請家屬先提供往生者英文姓名證件如護照，戶籍地址英譯。 |
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中文死亡證明書(補發) |
1.第一次申請：病房護理站 |
每份40元 |
往生者若為單身由父母申請（如父母往生由兄弟姐妹提出申請需填寫切結書、父母除戶謄本正本）出示身分證正本與往生者關係之證明文件。 |
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勞工傷病診斷書 |
限門診病友： |
每份80元 |
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大陸同胞來台申請診斷書 |
每份800元 |
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大陸地配偶工作用診斷書 |
每份200元 |
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公勞農民保險殘礙診斷書 |
每份500元 |
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公教人員保險殘廢證明書 |
每份500元 |
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全民健康保險義肢給付申請書 |
每份100元 |
至健保局請領空白申請書。 |
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重大傷病申請證明書 |
1.門診病友：掛號並經由由主治醫師開立申請，抽號碼單結帳，診間護理人員送至病歷檔案組由醫事處負責窗口送審健保署，待電話通知。 2.住院病友：在病房護理站申請，由病房醫師開立申請，出院時交付病人或家屬，請病人至住院大樓一樓住院櫃台組結帳。 |
每份100元 |
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死產/流產證明書 |
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每份100元 |
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聘僱外籍監護工診斷書 |
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每份1,300元 |
兩日內以掛號方式郵寄 |
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外籍監護工申請(院外鑑定) |
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每份1,300元 |
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精神鑑斷書 |
視處理情況而定 |
每份8,000元 |
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精神鑑定(刑案鑑定) |
視處理情況而定 |
每份8,000元 |
依法院來函 |
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英文健檢報告處理費 |
可至一般體檢科（成人體檢）或一般內科，家庭醫學部門診掛號，並依時至門診一樓一般體檢科櫃台取件。 |
每份 300元 |
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體檢報告-一般體檢中文影印 |
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每份50元 |
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性侵害事件驗傷診斷書 |
至急診部掛號 由醫師驗傷診斷後開立。 |
每份300元 |
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